醫(yī)用耗材支付管理大變革，將制定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保耗材目錄

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作者：郭晉暉 責(zé)編：姚君青

國(guó)家醫(yī)保局在完成龐大繁雜的醫(yī)用耗材分類和代碼統(tǒng)一信息化系統(tǒng)之后，啟動(dòng)了醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的改革。

近日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》(下稱《通知》)。按照《通知》的要求，我國(guó)將建立醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入制度，未來醫(yī)保耗材也會(huì)像藥品一樣逐步形成全國(guó)統(tǒng)一的目錄。

這份《通知》曾在今年5月向全社會(huì)公開征求意見。醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，正式的《通知》與5月份的征求意見稿沒有太大差異，主要是明確了醫(yī)療耗材管理的三個(gè)主要原則：通用名管理、目錄準(zhǔn)入和技耗分離。這三個(gè)原則結(jié)合將對(duì)耗材支付的精細(xì)化管理提供主要助力。

堅(jiān)持“技耗分離”走向精細(xì)化

《通知》明確，醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付要適應(yīng)“技術(shù)勞務(wù)與物耗分開”的原則，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目與醫(yī)用耗材支付管理聯(lián)動(dòng)，逐步將未被納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格構(gòu)成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付管理范圍。國(guó)家醫(yī)保局將研究建立醫(yī)保醫(yī)用耗材通用名管理制度，逐步制定不同類別醫(yī)用耗材通用名命名規(guī)則，編制醫(yī)保通用名。

醫(yī)改專家徐毓才對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，《通知》是為落實(shí)“技耗分離”做準(zhǔn)備，也是為下一步醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革做準(zhǔn)備。因?yàn)楹牟谋人幤芬訌?fù)雜，此次醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理新規(guī)只是邁向耗材規(guī)范采購(gòu)使用監(jiān)管和醫(yī)保報(bào)銷的第一步，后面的路還很長(zhǎng)。

復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院梁鴻在《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》撰文稱，因?yàn)獒t(yī)用耗材市場(chǎng)起步晚、發(fā)展快、管理雜，導(dǎo)致其收費(fèi)、定價(jià)、支付管理一直是打補(bǔ)丁式“發(fā)現(xiàn)問題、解決問題”，缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，醫(yī)用耗材成為醫(yī)保支付管理和綜合醫(yī)療改革中的難點(diǎn)區(qū)。

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)用耗材涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)95%以上診療業(yè)務(wù)活動(dòng)，其支出占大型綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的15%~20%，且逐年增長(zhǎng)。而更新迭代迅速的高值醫(yī)用耗材年市場(chǎng)增長(zhǎng)率更是達(dá)到26%，遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)6%的年GDP增幅和15%的年醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率。

《通知》的一大亮點(diǎn)是明確提出了“準(zhǔn)入法”，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)用耗材目錄的準(zhǔn)入管理。第一財(cái)經(jīng)了解到，過去國(guó)家層面對(duì)醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付實(shí)行的是“排除法”，地方根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r來制定耗材的報(bào)銷政策，這造成了醫(yī)用耗材醫(yī)保支付碎片化、地方化、管理粗放等問題，影響了參保人的利益。

《通知》明確，堅(jiān)持“保基本”的功能定位，合理確定支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，注重發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略性購(gòu)買作用，將臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)保支付范圍。原則上，臨床價(jià)值不高、價(jià)格或費(fèi)用遠(yuǎn)超基金和患者承受能力的醫(yī)用耗材，以及非治療性康復(fù)器具等不得納入醫(yī)保支付范圍。

編碼標(biāo)準(zhǔn)化推動(dòng)醫(yī)保耗材目錄全國(guó)統(tǒng)一

《通知》提出，要扎實(shí)推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用，及時(shí)按照國(guó)家醫(yī)保局制定的醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)做好更新，提高醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材帶碼采購(gòu)、帶碼使用、帶碼結(jié)算、帶碼監(jiān)管，確保醫(yī)用耗材分類與代碼全國(guó)統(tǒng)一。

梁鴻曾對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，與藥品編碼相比，醫(yī)用耗材制定編碼的難點(diǎn)在于耗材數(shù)量龐大、品種繁多，政策規(guī)定多樣性，疾病診斷、手術(shù)操作、藥品等編碼是以“萬(wàn)”為單位，但耗材編碼是以“千萬(wàn)”“百萬(wàn)”為單位的。耗材統(tǒng)一編碼之后能夠?qū)崿F(xiàn)“一品一碼”，招標(biāo)、采購(gòu) 、支付都可以使用，這不僅有助于政府部門管理，也為企業(yè)提供了便捷的服務(wù)，減輕了企業(yè)負(fù)擔(dān)。

國(guó)家醫(yī)保局成立以來一直致力于推動(dòng)醫(yī)保信息化工作，醫(yī)保信息化建設(shè)為醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理改革奠定了基礎(chǔ)。2022年3月全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建成，此后加快了實(shí)現(xiàn)全國(guó)藥品耗材編碼標(biāo)準(zhǔn)化，推進(jìn)“帶碼招標(biāo)、帶碼采購(gòu)、帶碼結(jié)算”， 使醫(yī)保耗材目錄走向全國(guó)統(tǒng)一成為可能。

《通知》要求，“十四五”期間，各省(自治區(qū)、直轄市)應(yīng)按準(zhǔn)入法完成制定統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄。對(duì)于通用名管理較為成熟的耗材類別，國(guó)家將逐步制定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，并逐步擴(kuò)大國(guó)家目錄涵蓋的耗材類別范圍。

就醫(yī)用耗材支付管理對(duì)行業(yè)的影響，趙衡表示，一旦耗材實(shí)施通用名管理和支付之后，耗材的目錄準(zhǔn)入和支付的空間就被大幅壓縮了。一個(gè)耗材上市后如果可以與當(dāng)下已上市的耗材功能和效果類似，就直接比照已有產(chǎn)品定價(jià)，不再具備重新定價(jià)的可能。而如果無(wú)法與現(xiàn)有產(chǎn)品對(duì)照，新上市的耗材則需要申請(qǐng)新的編碼，這就需要根據(jù)創(chuàng)新、療效和改善適用患者人數(shù)等多個(gè)方面來評(píng)定，新產(chǎn)品往往是通過談判來確定價(jià)格，通用名準(zhǔn)入管理也為未來耗材價(jià)格談判奠定了基礎(chǔ)。

《通知》還提出，推動(dòng)醫(yī)保醫(yī)用耗材支付政策更加科學(xué)化、精細(xì)化，逐步淘汰單純依據(jù)費(fèi)用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較為粗放的支付政策。做好醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理調(diào)整前后的政策銜接，努力使患者總體負(fù)擔(dān)水平不增加，待遇水平不降低。