8月，醫(yī)療反腐震動整個行業(yè)，醫(yī)生收入問題成為社會矚目的焦點。

在沸騰的輿情中，一位國內(nèi)三甲醫(yī)院的著名專家在朋友圈轉(zhuǎn)發(fā)了一篇3年前的報道，標(biāo)題意味深長：《人民網(wǎng)評：請永遠(yuǎn)記得，醫(yī)生為我們拼過命》。

國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2022年末全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師為440萬人。

(相關(guān)資料圖)

400多萬中國醫(yī)生的收入究竟高不高？醫(yī)生的收入與奉獻(xiàn)和付出是不是相符？公眾在這些問題上各執(zhí)一詞，不滿、憤怒與壓抑、委屈，各種情緒交織在一起，讓人眼花繚亂，不知何去何從。

求醫(yī)問藥是人的基本需求，讓醫(yī)生獲得一份體面的收入，可以光明正大獲得與付出相匹配的薪酬，是實現(xiàn)高水平醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)的關(guān)鍵。

在中國要實現(xiàn)這個目標(biāo)，應(yīng)該怎么辦，第一財經(jīng)記者采訪了大量一線從業(yè)者，其中有的在一線城市，有的在內(nèi)地縣城，既有三甲醫(yī)院的大專家，也有剛走出醫(yī)學(xué)院大門的規(guī)培醫(yī)生，他們各抒己見，希望找到一個理想的答案。

（圖片攝影：任玉明）

醫(yī)生收入幾何

在中國的各行各業(yè)中，醫(yī)生非常特殊，越是年輕，越只能坐冷板凳，收入越低。

某三甲醫(yī)院一位科室主任告訴第一財經(jīng)記者：“醫(yī)生就是要熬，熬到35歲～40歲，才有出頭之日。各方面的經(jīng)濟實力才能夠提升，時間成本太高了?！?/p>

一個從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的大學(xué)生，要經(jīng)過規(guī)培（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）、住院醫(yī)生階段才能一步一步晉升成為主治醫(yī)生、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等，一位醫(yī)生介紹，碩士規(guī)培屬于最底層，干著最繁瑣的工作，可能每個月到手工資只有1600元。

一位正在廣州某三甲醫(yī)院進行規(guī)培的醫(yī)生對第一財經(jīng)記者表示：“就拿同齡人來說，能做醫(yī)生的一般都是學(xué)習(xí)較好的人，別的行業(yè)從業(yè)者有些在30歲左右已經(jīng)有車有房，成為人生贏家了，但我們還在靠‘情懷’支撐。對于醫(yī)生而言，25歲～30歲是人生最艱難的五年?！?/p>

上海一家三甲醫(yī)院主治醫(yī)師告訴第一財經(jīng)記者，一般而言，規(guī)培需要三年，規(guī)培完正式工作滿兩年后才能去考主治醫(yī)師，之后滿五年才能升副高（副主任醫(yī)師，記者注）。在規(guī)培階段，第一年因為還不具備執(zhí)業(yè)證，每個月到手工資只有2000元～3000多元，之后的第二年、第三年，月收入大概在5000元～6000多元。到了住院醫(yī)生階段，到手月薪在7000元～10000多元。但在升副高之前，收入主要還是依靠科室“大鍋飯”。

醫(yī)院有很多科室，不同科室的醫(yī)生收入也有不同。

比如急診是醫(yī)療機構(gòu)最重要的部門之一，也是醫(yī)院最苦最累的部門，但是收費低。一些好的醫(yī)院為了鼓勵醫(yī)生去急診科，特別在制度方面進行優(yōu)化，提高急診科醫(yī)生的收入，鼓勵醫(yī)生在一線治病救人。

某頭部三甲醫(yī)院相關(guān)人士對第一財經(jīng)記者表示，“很多人以為我們醫(yī)院的外科收入高，急診是虧損部門，但其實急診部門收入并不低，因為急診非常需要好的醫(yī)生，他們的勞動價值必須得到體現(xiàn)?！?/p>

一位醫(yī)生告訴第一財經(jīng)記者，醫(yī)生最大的收入來源其實是獎金，獎金是根據(jù)科室的收入來分配的，這部分主要體現(xiàn)的是醫(yī)生的工作量、年資以及業(yè)務(wù)水平?！熬唧w的獎金分配體系還是比較復(fù)雜的，每個醫(yī)院都不太一樣，但原則差不多?！彼麑Φ谝回斀?jīng)記者說道。

中日友好醫(yī)院等單位的作者于2019年發(fā)表了一篇關(guān)于《中國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬收入的現(xiàn)狀與趨勢分析》研究顯示，我國主要三級公立醫(yī)院醫(yī)生平均實際年收入從2016年的9.57萬元增加到2019年的12.22萬元。2016～2019年四年間我國主要三級公立醫(yī)院醫(yī)生實際年收入雖略有增加但總體變化不大。

選擇醫(yī)生這個行業(yè)，對于不少家庭來說，相當(dāng)于一筆長期投資，一位醫(yī)生感慨道，在上海這樣的大城市選擇當(dāng)醫(yī)生的，很多都是家境還不錯的孩子，家里有一定經(jīng)濟實力，可以長期資助?！昂芏嘧鲠t(yī)生的人是因為理想，或者是父母的理想。如果為了錢，恐怕不一定能達(dá)到預(yù)期。”他說。

失衡背后

中國人口超過14億，求醫(yī)問藥的需求十分旺盛，面對海量的看病需求，中國一直在努力，但是醫(yī)生的數(shù)量仍然存在缺口，在一線城市的三甲醫(yī)院，病人大排長隊屢見不鮮。

在新冠疫情發(fā)生之前，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療量總體呈穩(wěn)步上升趨勢。2021年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次84.7億，比上年增加7.3億人次（增長9.4%）。2021年居民平均到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診6.0次，恢復(fù)到了2018年的水平。同年（2021年），全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)入院人次24726萬，比上年增加1713萬人次（增長7.4%），居民年住院率為17.5%，比六年前提高了2.18個百分點。

診療次數(shù)和住院量雖然實現(xiàn)恢復(fù)和增長，但醫(yī)生的數(shù)量仍有限。

《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒（2022年）》數(shù)據(jù)顯示，近10年來我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量逐年遞增，2021年達(dá)到約103.1萬家。近年來，我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量也保持了約20萬左右的年增長量。但總體而言，我國醫(yī)生資源總量不足的問題依然凸出。2021年，全國每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師約2.55人，農(nóng)村地區(qū)僅1.81人。

世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，中國每1萬人對應(yīng)的醫(yī)生數(shù)量是23.9人，而美國是35.6人，日本是26.1人，法國33.2人，德國45.2人，英國31.7人。

醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生是中國醫(yī)生隊伍的“后備軍”。我國醫(yī)學(xué)院招生規(guī)模逐年遞增，但畢業(yè)后有相當(dāng)比例的醫(yī)學(xué)生流失到其他崗位。

公開數(shù)據(jù)顯示，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生最多的高校之一——上海交大醫(yī)學(xué)院，其2023屆畢業(yè)生部分就業(yè)去向數(shù)據(jù)顯示，在553名本科畢業(yè)生和長學(xué)制畢業(yè)生中，其中簽約醫(yī)療機構(gòu)的僅有276人。

醫(yī)生缺口大，進一步加大工作負(fù)荷。多名受訪醫(yī)生表示，如感染科、兒科等科室，或因為平時病源不多，或因依照現(xiàn)有定價體系，“不能為醫(yī)院掙錢”，導(dǎo)致工資待遇低，人才留不住，設(shè)備引不進來。

以二級公立醫(yī)院為例，根據(jù)國家衛(wèi)健委今年4月發(fā)布的“國考”成績單：在人員結(jié)構(gòu)方面，2021年二級公立醫(yī)院的麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師數(shù)量雖較2020年有一定程度增長，但增長的速度低于二級公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師整體的增長速度。此外，仍有個別二級公立綜合醫(yī)院尚未配備麻醉、兒科或病理醫(yī)師，或緊缺醫(yī)師占比明顯低于全國平均水平。

縣級醫(yī)院的?？颇芰透邔哟稳瞬鸥@欠缺。根據(jù)國家衛(wèi)健委“2021-2022年度縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評估情況的函”，一級科室中，精神科、耳鼻咽喉科、眼科等設(shè)置率仍不足80%，感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、皮膚科、病理科等設(shè)置率不足90%。平均每家縣醫(yī)院碩士及以上學(xué)歷人員僅16人，東、中、西部地區(qū)分別為40人、11人、5人；高級職稱人數(shù)為60人，東、中、西部地區(qū)分別為99人、61人、40人，區(qū)域間差距明顯。

有專家表示，醫(yī)生工作量大，再加上無法獲得合理報酬，容易產(chǎn)生心理失衡問題，這也給追求“灰色收入”埋下伏筆。

值得注意的是，公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬主要由醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的費用及政府對醫(yī)院的財政投入構(gòu)成。目前我國政府對公立醫(yī)院的平均投入僅占醫(yī)院總收入的一成，剩余九成均由公立醫(yī)院通過醫(yī)療服務(wù)收費等手段來對醫(yī)生的薪酬進行發(fā)放。近年來，我國也在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，弱化公立醫(yī)院的逐利性。但是，在財政投入減少以及公立醫(yī)院仍還需要“自負(fù)盈虧”下，也促使公立醫(yī)院均以患者的數(shù)量以及提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量等作為獲取利益的直接手段，從而導(dǎo)致過度醫(yī)療、以藥養(yǎng)醫(yī)等不合理的醫(yī)療服務(wù)行為出現(xiàn)。

2015年原國家衛(wèi)計委發(fā)布的《公立醫(yī)院預(yù)決算報告制度暫行規(guī)定》提出，“不得將醫(yī)院收入指標(biāo)分解到各科室，更不得將醫(yī)務(wù)人員收入與科室收入直接掛鉤”。此后我國陸續(xù)出臺了多個政策文件，要求嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。

與此同時，盡管政策也一再強調(diào)“醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤”，但作為財政差額補助的二級事業(yè)單位，公立醫(yī)院常期因醫(yī)療服務(wù)價格總體偏低、財政投入長期不足，而負(fù)債累累、“收不抵支”。在創(chuàng)收壓力之下，第一財經(jīng)記者了解到，醫(yī)務(wù)人員薪酬管理仍然存在單純以“多勞多得”為激勵傾向，這也可能帶來“過度醫(yī)療”現(xiàn)象。

（圖片攝影：馮小芯）

醫(yī)生薪酬改革困境

與發(fā)達(dá)國家相比，中國醫(yī)生的數(shù)量仍然存在較大缺口，醫(yī)生工作量大，對收入的增長有較強的預(yù)期，讓醫(yī)生光明正大滿足自己的需求，需要進行醫(yī)生薪酬改革，這是一塊“硬骨頭”。

一位醫(yī)生說，他所在的醫(yī)院一直提倡醫(yī)生的勞動付出應(yīng)該遵循多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，高風(fēng)險多得、高技術(shù)多得的原則?！笆聦嵣?，醫(yī)院在實際的收入分配過程中也是往這個方向努力的，一定要鼓勵醫(yī)生提升技術(shù)水平。”他對第一財經(jīng)記者表示。

今年7月24日，國家衛(wèi)健委等6部委聯(lián)合發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點工作任務(wù)》（下稱《任務(wù)》））正式對外公布，其中明確：落實藥品和醫(yī)用耗材集中采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策；合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵，進一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能。同時，推動各省開展2023年醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整評估，符合調(diào)整的在總量范圍內(nèi)及時調(diào)整價格。

因此，醫(yī)生薪酬改革前景備受期待。而醫(yī)生薪酬如何改呢？上述《任務(wù)》中再度提到了兩個關(guān)鍵點，一是公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人探索年薪制；二是注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵。

在公立醫(yī)院體系中，院長是一個非常重要的角色，在各種利益誘惑下，一些院長容易出事。大部分接受第一財經(jīng)采訪的醫(yī)改專家、醫(yī)院院長和一線醫(yī)生均認(rèn)為，院長相當(dāng)于政府管理公立醫(yī)院的委托代理人。醫(yī)院院長的經(jīng)營管理能力和對員工薪資水平提升的重視程度，關(guān)乎醫(yī)生實際收入待遇。

“院長年薪制”讓上述兩方面目標(biāo)能夠?qū)崿F(xiàn)的一種制度性保障，目前已在福建、安徽、河北等地開展省級試點改革。

蔣平是安徽某縣三級醫(yī)院院長。他告訴記者，目前，“年薪制”一般分為基本年薪和績效年薪，不同地區(qū)績效的比例不同。其中，績效年薪有一個底薪標(biāo)準(zhǔn)，按照一定的考核要求在這個底薪上增扣。對于市級醫(yī)院的院長而言，在一定比例和時間內(nèi)可能是降薪；對于縣級醫(yī)院的院長而言，是否會加薪，取決于能否提高員工平均薪酬水平，如果做得好，可能翻倍（比如從20萬到40萬）。

根據(jù)6月份安徽省人社廳、安徽省衛(wèi)健委等多部門印發(fā)《安徽省深化公立醫(yī)院薪酬制度改革實施方案》。公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人實施年薪制，年薪原則上為本院職工平均薪酬水平的2—4倍。

與此同時，往往與“高薪”掛鉤的年薪制也用于醫(yī)院吸引一些高端人才上。蔣平表示，他所在的縣醫(yī)院，為了吸引人才，除了對引進的一名院士實施比院長收入高出3～4倍的年薪制以外，也對一些青年骨干實行年薪制。這些福利待遇均為院方開支。

不過，據(jù)蔣平介紹，按照地方衛(wèi)健部門對三級公立醫(yī)院定下的員工薪資在醫(yī)院支出中的占比，40％是個基準(zhǔn)線。經(jīng)過幾年的努力，醫(yī)院最高也只能達(dá)到38.5％左右，這在當(dāng)?shù)厥恰跋喈?dāng)不錯”的水平。

國家衛(wèi)健委在2021年發(fā)布《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》中提出七點要求，其中之一就是“拓寬深化薪酬制度改革經(jīng)費渠道，逐步提高診療、中醫(yī)、護理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)療收入中的比例。在確保收支平衡的前提下，合理確定人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比重。公立醫(yī)院可根據(jù)考核結(jié)果分配醫(yī)保結(jié)余留用資金，主要用于相關(guān)人員績效?！?/p>

按照醫(yī)保支付體制改革初衷，旨在將收入激勵轉(zhuǎn)為成本激勵。中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院伍琳等日前撰文稱，所謂成本激勵，即一般指在按病種付費、按人頭付費等總額確定的預(yù)付制體系中，醫(yī)院的醫(yī)保資金結(jié)余可以全部或部分轉(zhuǎn)化為醫(yī)生收入及職業(yè)發(fā)展支持(如科研基金、學(xué)術(shù)交流費用等)，從而產(chǎn)生激勵效應(yīng)。而“結(jié)余留用”的成本激勵機制則大幅提高了醫(yī)院縮減成本的動機，“結(jié)余資金”部分可以以經(jīng)濟收入或福利保障的形式惠及醫(yī)生，從而使醫(yī)生自主規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

“但事實上，能有結(jié)余已經(jīng)很不容易了，會否將結(jié)余用于人員收入提高也是個問題?！北狈侥晨h衛(wèi)健委副主任對第一財經(jīng)記者表示，近年來，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院和中醫(yī)院經(jīng)營收入在下降，但人員收入占比也在下降。“每年都走幾個青年骨干醫(yī)生?！?/p>

記者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)保支付方式改變，一些臨床醫(yī)生救人、開藥變得畏手畏腳。“多勞多扣”“醫(yī)院沒有結(jié)余，哪來的成本激勵”“問責(zé)壓力加大”成為多名受訪臨床醫(yī)生的共同困境。

中部某省會三級綜合性醫(yī)院感染科主任張立給記者舉了一個例子：今年二季度，他們科室曾遇到過一個腹腔復(fù)雜性感染的病人，按照按病種付費的模式，最多能用醫(yī)保報銷約1萬元，但由于并發(fā)癥、耐藥性等問題，實際醫(yī)療花銷達(dá)到20萬元，也即除去醫(yī)?；鹬Ц兜?萬元，剩下的都得算作院方虧損，院方則會將虧損算在科室月度整體績效中進行扣除。

怎么辦？張立說，如果選擇不救，該名患者已經(jīng)被東部幾個大省某些大三甲醫(yī)院拒收過，生命開始垂危，如果救，那么他連帶科室都得承受當(dāng)月的績效扣除，甚至?xí)绊懙侥甓炔块T間的考核，這對于“原本就不賺錢”的科室而言，無疑是雪上加霜。當(dāng)然，醫(yī)保部門也在制度設(shè)計時考慮到高費率病例（超過支付標(biāo)準(zhǔn)的3倍），但申訴后，可報銷的比例也只是超過高費率數(shù)額的部分（20萬元-1萬元×3），剩余的2萬差額依然得由科室承擔(dān)。

“在我從業(yè)的幾十年，薪資計算一直都是‘基本+績效’，基本工資包括工齡、職稱以及年度教學(xué)任務(wù)收入等；績效簡單來說就是問診量的‘收入-支出’，也即多勞多得，唯一的變化就是在實行從按項目付費到按病種付費后，要想取得和此前相同收入，需要盡可能地減少一些藥耗。此外，如果遇到上述情況，科室還可能虧損，也就是多勞多虧?！睆埩⒈硎?。

公立醫(yī)院的收入來源主要為醫(yī)療服務(wù)收入和財政撥款收入，其中，財政撥款收入包括專項撥款和基本補助。在人力成本支出方面，離退休人員的經(jīng)費、規(guī)培生的補貼由財政撥款解決，在職醫(yī)務(wù)人員基本工資和績效工資則主要由醫(yī)院承擔(dān)，財政基本補助資金可以提供支持。

“（醫(yī)療服務(wù)）價格改革是關(guān)鍵?！?上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長蔡江南在接受第一財經(jīng)采訪時說。

他解釋稱，醫(yī)生收入待遇難以提高，根本上還是“盤子”不夠大，即公立醫(yī)院的虧損問題?；馐侄我话阌袃煞N，一是財政支出，這是過去慣常的手段。但由目前各地政府財政吃緊，所以指望政府加大撥款力度并不現(xiàn)實；二是醫(yī)療服務(wù)價格改革。過去，由于公立醫(yī)院醫(yī)生相對比例是編制內(nèi)的，如果通過提高醫(yī)療服務(wù)價格水平來改善醫(yī)生收入，那么如教師、公務(wù)員、警察等其他編制內(nèi)的群體可能存在攀比心態(tài)，同時，如何與患者期待找到一個合理的平衡點，也是個博弈過程，所以過去近十年時間一直推進緩慢。但從長遠(yuǎn)來看，這是一個難啃但不啃不行的硬骨頭。

醫(yī)療服務(wù)價格改革有多難？醫(yī)改專家徐毓才對記者舉了一個例子，重慶曾在2015年試點“新價格”后，因一些患者治療費用顯著增長，而驟然叫停改革。這被業(yè)界稱為“史上最短的醫(yī)改”。

他分析稱，醫(yī)保部門作為醫(yī)療服務(wù)主要支付方，可以通過“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”三個方面，提高醫(yī)院運營效益，進而反饋給醫(yī)生。但目前，醫(yī)保部門的主要著力點放在了“騰空間”（即通過集采等方式推動藥械降價）和“保銜接”（醫(yī)保支付方式改革，以減少過度醫(yī)療）上，而對于“調(diào)結(jié)構(gòu)”也即醫(yī)療服務(wù)價格改革，還沒有探索出有效路徑。地方有試點，但基本都如重慶一樣，目前以失敗告終。

在此背景下，徐毓才認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)支出實際承擔(dān)了一些財政“欠賬”，用于支付醫(yī)生薪資。故而，普通醫(yī)生待遇可能不會降，但也很難明顯上漲。作為應(yīng)對，需要讓醫(yī)生資源流動起來，這樣可以讓醫(yī)生一些創(chuàng)收的途徑“陽光化”，也有利于改善醫(yī)療資源分配不均的問題，多方受益。

比如，雖然近年來，政策層面允許醫(yī)生“多點執(zhí)業(yè)”，即注冊醫(yī)師可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點之外合法執(zhí)業(yè)。但由于多點執(zhí)業(yè)需要獲得所屬單位和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門的雙重審批，而院方因擔(dān)心患者流失而層層設(shè)限，這一政策上的松綁往往難以落到實處。如果，醫(yī)生在院方不知情的情況下去外地會診或做手術(shù)，面臨原單位處分。

“我認(rèn)為解決中國醫(yī)療問題下一步的走向是自由職業(yè)，比如醫(yī)改探索‘注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)’就是一個很好的嘗試。但矛盾的是，國家有關(guān)部門又著重于加強公立醫(yī)院的編制管理，這種政策之間本身就存在矛盾的地方，進而給公立醫(yī)院更多做出符合醫(yī)院利益的解釋余地。醫(yī)院利益和醫(yī)生利益是否統(tǒng)一，或者說如何讓這二者形成相互促進的關(guān)系，都值得政策制定者和醫(yī)院管理者進一步的探索?！毙熵共耪J(rèn)為。

（文內(nèi)蔣平、張立皆為化名）