經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 田進(jìn) 杜濤 隨著7月29日《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（下稱《通知》）的發(fā)布，貴州塔山村黨支部書(shū)記鄭培坤即將迎來(lái)新一年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“居民醫(yī)?！保┐呃U工作。按照往年的慣例，這項(xiàng)頗具難度的工作將從今年8月一直持續(xù)到明年3月底。

鄭培坤說(shuō)：“日常在農(nóng)村跟老百姓打交道就能發(fā)現(xiàn)，像上有老、下有小的六口之家，一次繳費(fèi)2000多元，差不多是他們一個(gè)月的收入。再加上那時(shí)正值學(xué)費(fèi)繳納季，各方面費(fèi)用壓力會(huì)疊加在一起。因此，村里老百姓對(duì)居民醫(yī)保負(fù)擔(dān)反映的意見(jiàn)挺大。甚至有的老百姓反饋，如果繳費(fèi)上漲程度超過(guò)心理承受能力，就干脆不再繼續(xù)繳納?！?/p>

2023年，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分由2022年的350元/人上漲至如今的380元/人。2011年-2013年，個(gè)人繳費(fèi)維持在60元/年左右。隨后，個(gè)人繳費(fèi)開(kāi)始以30元/年左右的漲幅增長(zhǎng)，近十年個(gè)人繳費(fèi)的漲幅達(dá)到5倍以上。

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作為全國(guó)人大代表，在2023年全國(guó)兩會(huì)期間，鄭培坤就提出，建議控制居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)幅度，加大財(cái)政補(bǔ)助力度。在國(guó)家財(cái)力允許的情況下，建議對(duì)70歲以上老人的醫(yī)保進(jìn)行免繳或者減免一部分，切實(shí)減輕群眾醫(yī)保繳費(fèi)的壓力。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“職工醫(yī)?！保┵Y金主要來(lái)源于個(gè)人與企業(yè)共同繳費(fèi)，而居民醫(yī)保更多地依賴于財(cái)政補(bǔ)助，在2012年-2023年，財(cái)政補(bǔ)助占籌資水平的比例從 78%下滑至62.7%，2023年個(gè)人繳費(fèi)為380元/人，財(cái)政補(bǔ)助為640元/人。

2015年開(kāi)始，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌成為目前的居民醫(yī)保，并成為中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分。國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2019年居民醫(yī)保參保人群超過(guò)10億，但自2020年以來(lái)，居民醫(yī)保參保人數(shù)連續(xù)3年出現(xiàn)下滑。其中，2022年居民醫(yī)保參保人數(shù)98349萬(wàn)人，相比上一年下降2517萬(wàn)人，大幅度超過(guò)2020、2021年的降幅（分別為下降807萬(wàn)人、751萬(wàn)人）。

下降的原因包括部分繳納居民醫(yī)保的人群轉(zhuǎn)向參保職工醫(yī)保，但2022年首次出現(xiàn)職工醫(yī)保新增繳納人數(shù)（813萬(wàn)人），無(wú)法抵消居民醫(yī)保的下降幅度。

根據(jù)南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)在多地的調(diào)研，最近兩年居民醫(yī)保參保人數(shù)確實(shí)有所下降。一項(xiàng)重要的影響因素是個(gè)人繳費(fèi)金額在持續(xù)增長(zhǎng)，同時(shí)在疫情沖擊下，外出務(wù)工人員、自由個(gè)體戶收入下降，導(dǎo)致個(gè)人繳費(fèi)能力減弱，從而導(dǎo)致居民參保意愿階段性下降。

一位東部某地級(jí)市的財(cái)政部門(mén)人士對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)表示，過(guò)往三年，他所在城市居民醫(yī)保繳納人數(shù)從近700萬(wàn)人開(kāi)始，以10萬(wàn)-20萬(wàn)/年的幅度下跌。該地方財(cái)政人士也提到了地方財(cái)政上的壓力，每一位居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼增加30元，意味著全市就要增加約2億元的財(cái)政支出?！捌鋵?shí)癥結(jié)還是在于醫(yī)療費(fèi)用支出一直管控不住。市里居民醫(yī)療費(fèi)用支出基本每年漲幅約10%，倒逼著居民醫(yī)保人均籌資持續(xù)上漲?！痹撊耸勘硎尽?/p>

2023年3月9日，國(guó)家醫(yī)保局在《2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》中解釋稱，隨著全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)上線，各省加大數(shù)據(jù)治理比對(duì)，參保人數(shù)主要由于清理重復(fù)參保比上年同期減少1727萬(wàn)人，同比下降1.3%，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，參保質(zhì)量持續(xù)提升。

上述東部某地級(jí)市的財(cái)政部門(mén)人士表示，剔除重復(fù)參保以及靈活就業(yè)人員由居民醫(yī)保轉(zhuǎn)向職工醫(yī)保確實(shí)是2022年居民醫(yī)保參保人數(shù)下跌的重要原因，但個(gè)人繳費(fèi)的持續(xù)上漲也確實(shí)讓一部分人選擇不再繳納居民醫(yī)保。

上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長(zhǎng)蔡江南表示，在自愿參保的情況下，隨著居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)逐漸提高，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的逆向選擇問(wèn)題。年輕人、健康的人會(huì)認(rèn)為一年當(dāng)中花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用比較低，從而選擇不參保。這種情況在世界多個(gè)國(guó)家都發(fā)生過(guò)，居民醫(yī)保繳費(fèi)率下跌也是完全可以預(yù)見(jiàn)到的。所以隨著個(gè)人繳費(fèi)水平提高，要開(kāi)始考慮如何保證大多數(shù)人都能夠參加居民醫(yī)保。

兩難選擇

在湖南西部某地級(jí)市持續(xù)繳納了十余年后，陳祖強(qiáng)選擇了在2021年停止繳納居民醫(yī)保。那一年，個(gè)人繳費(fèi)首次超過(guò)300元/人。

陳祖強(qiáng)對(duì)居民醫(yī)保的態(tài)度很矛盾。一方面，2020年，他的妻子在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院的一次腰椎間盤(pán)突出的手術(shù)讓他深切地感受到繳納居民醫(yī)保的好處。他說(shuō)，那一次手術(shù)費(fèi)用約1.8萬(wàn)元，除了主刀醫(yī)生提前告知一項(xiàng)約7000元的手術(shù)器材不能用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，剩下的1.1萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人只承擔(dān)了約3500元的花費(fèi)。

另一方面，因?yàn)楹推拮釉率杖刖?000元以下，一家五口每年居民醫(yī)保一次性就要繳納1500元以上。他說(shuō)：“我掙不到什么錢(qián)，所以能省一分是一分。加上身體比較好，前幾年都沒(méi)生過(guò)什么病，最多就是一年一兩次感冒發(fā)燒，去村里診所花幾十塊買(mǎi)藥就能搞定?！?/p>

在停止繳費(fèi)前，他經(jīng)過(guò)了多番權(quán)衡，他通過(guò)詢問(wèn)村里干部了解到，即使不繳納，并不會(huì)和其他利益相掛鉤。如果接下來(lái)某一年選擇再次繳納，也能再次得到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)權(quán)益。所以，他最終選擇停止繳納，但妻子、父母和兒子的居民醫(yī)保則繼續(xù)繳納。

來(lái)自某地級(jí)市的杜笛則從成本衡量上選擇了不再繳納居民醫(yī)保。雖然他對(duì)居民醫(yī)保的運(yùn)行規(guī)則和報(bào)銷(xiāo)比例沒(méi)有明確概念，但對(duì)于每年的醫(yī)療支出，他有著直觀感受。

在日常小病上，杜笛都是去村里的小診所解決，原因是小診所收費(fèi)便宜且更方便。他說(shuō)，如果要用上居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，最低都需要去鎮(zhèn)上或者街道這一層醫(yī)院。折算下來(lái)，除去報(bào)銷(xiāo)部分，自己支付的部分跟去小診所看病花費(fèi)差不多，而且報(bào)銷(xiāo)范圍窄，很多藥品都不在報(bào)銷(xiāo)范圍。

杜笛的直觀感受也體現(xiàn)在宏觀數(shù)據(jù)上?！?022年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）的西藥和中成藥共2967種，其中，西藥1586種，中成藥1381種。而2022年1月1日實(shí)施的新版國(guó)家藥品目錄顯示，國(guó)產(chǎn)藥加進(jìn)口藥合計(jì)超15萬(wàn)種。

報(bào)銷(xiāo)比例方面，2022年，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例分別為63.7%、71.9%、80.1%。

朱銘來(lái)表示，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則是強(qiáng)調(diào)?；?，所以職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都不可能實(shí)現(xiàn)100%報(bào)銷(xiāo)。如果想進(jìn)一步提高報(bào)銷(xiāo)比例，可以在個(gè)人經(jīng)濟(jì)力所能及的情況下，購(gòu)買(mǎi)一些補(bǔ)充性質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)，這塊國(guó)家層面也在積極推進(jìn)。

前幾年，杜笛的家人因?yàn)橐馔馍∽≡?，總體報(bào)銷(xiāo)下來(lái)后，也只報(bào)銷(xiāo)了約一半的費(fèi)用，這更加堅(jiān)定了杜笛停止繳納居民醫(yī)保的念頭?，F(xiàn)在他所在的村已有多名村民不再繳納居民醫(yī)保。“對(duì)于農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)，一般一家都是四口人以上，所以每年都要繳納一千多元醫(yī)保費(fèi)用，這并不是一筆小錢(qián)。”杜笛說(shuō)。

作為常年北漂的務(wù)工人員，48歲的徐呈和妻子從實(shí)用角度已停止繳納居民醫(yī)保四年時(shí)間。雖然每年繳費(fèi)季，四川老家村里的工作人員都會(huì)固定打電話通知他繳納居民醫(yī)保并講解相關(guān)好處。

每一年，徐呈只會(huì)在過(guò)年期間回家半個(gè)月，其他時(shí)間則和妻子在北京分別從事建筑和家政工作，這兩份工作的單位并沒(méi)有給他們繳納職工醫(yī)保。他說(shuō)，日常生病都是直接去藥店買(mǎi)藥，也從未進(jìn)過(guò)北京的三甲醫(yī)院看病，這也是很多北漂同鄉(xiāng)的做法。

徐呈說(shuō)，六七年前，村里是統(tǒng)一收繳資金，再分別給每人繳納居民醫(yī)保。“那時(shí)候覺(jué)得也就不到200元/年，負(fù)擔(dān)并不重，周?chē)笥鸦径祭U納。但后來(lái)，繳費(fèi)從突破200元到突破300元，個(gè)人繳費(fèi)也需要到當(dāng)?shù)劂y行進(jìn)行線下繳費(fèi)，日常也不在老家看病，所以也就不再繳納。”

當(dāng)被詢問(wèn)為何不使用已能線上化操作的居民醫(yī)保異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)。他坦言，因?yàn)閷?duì)這方面不懂以及無(wú)處咨詢，所有前幾年繳納居民醫(yī)保時(shí)也從沒(méi)有嘗試過(guò)。

徐呈說(shuō)：“等我們年紀(jì)再大一點(diǎn)或真的病到需要?jiǎng)邮中g(shù)時(shí)，再回老家繳納居民醫(yī)保吧。聽(tīng)村里人說(shuō)，即使斷繳多年，再次繳納后一段時(shí)間，依舊可以享受居民醫(yī)保就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)。如果真的生病，那段時(shí)間應(yīng)該還是能扛得過(guò)去?！?/p>

催繳醫(yī)保

目前，鄭培坤所在的貴州塔山村村民約1900余人，每一年居民醫(yī)保繳納率在95%-97%。

他說(shuō)，雖然居民醫(yī)保是自愿繳納，但從政策意義上來(lái)看，也能給自己一個(gè)醫(yī)療保障。因此自己只能盡量去通知每一位村民并給他們宣傳講解繳納醫(yī)保的好處。通過(guò)村民繳費(fèi)率來(lái)看，絕大多數(shù)人還是愿意繳納。但每年都以較大幅度上漲的個(gè)人繳費(fèi)，還是讓他們對(duì)此有很多意見(jiàn)。

在繳費(fèi)負(fù)擔(dān)層面，目前全國(guó)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)均為380元/人，而東中西部地區(qū)人均可支配收入仍存在較大差距，這也導(dǎo)致個(gè)人對(duì)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)出現(xiàn)不一樣的感受。比如從人均可支配收入的數(shù)字看，位列前三的上海、北京、浙江均在6萬(wàn)元以上，而甘肅、貴州分列后兩位，均在2.6萬(wàn)元以下?！搬t(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上，如果用同一把尺子，讓東中西部省份執(zhí)行一樣的標(biāo)準(zhǔn)，肯定會(huì)讓一些西部偏遠(yuǎn)山區(qū)的居民感到負(fù)擔(dān)很大。同時(shí)，繳費(fèi)幅度還是上漲得太快，國(guó)家層面應(yīng)該適當(dāng)?shù)乜刂啤，F(xiàn)在從350元/人的基礎(chǔ)上繼續(xù)提高30元，村民的壓力將更加凸顯。可如果不繳納，整個(gè)家庭因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比較高。”鄭培坤表示。

說(shuō)到此處，鄭培坤長(zhǎng)長(zhǎng)地嘆了一口氣。

作為江蘇某縣級(jí)市社區(qū)網(wǎng)格員，催繳社區(qū)居民及時(shí)繳納居民醫(yī)保也是湯潔的本職工作之一。每年年底，她都要通過(guò)社區(qū)各單元微信群、朋友圈、入戶走訪等方式告知居民醫(yī)保繳費(fèi)截止日期，避免因欠費(fèi)造成脫保影響個(gè)人享受正常的醫(yī)保待遇。

湯潔說(shuō)，遇到堅(jiān)決不繳納居民醫(yī)保的居民，自己其實(shí)很尷尬?！熬用襻t(yī)保本質(zhì)上是自愿繳納，但我們有考核要求，得爭(zhēng)取讓每一個(gè)居民都繳納。就連外出務(wù)工的人也得想方設(shè)法聯(lián)系上詢問(wèn)繳費(fèi)進(jìn)展。即使到最后個(gè)別人不繳納，也要在未繳納名單上寫(xiě)明原因。這期間，他們會(huì)非常反感這種連續(xù)的打擾?！?/p>

此前，為提升居民醫(yī)保繳費(fèi)率，各地的舉措可謂層出不窮。

比如，2021年11月30日，西安市灞橋區(qū)核鍛社區(qū)在公眾號(hào)上發(fā)布通知提出，“2022年度西安城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)即將結(jié)束（12月10日），請(qǐng)未繳費(fèi)人員盡快繳費(fèi)！”并且文中直接公布了800余名未繳費(fèi)人員名單。

2022年9月30日，寧夏賀蘭縣立崗鎮(zhèn)人民政府發(fā)布的信息提出，“為進(jìn)一步做好村民醫(yī)療保險(xiǎn)催繳工作，避免村民因不及時(shí)繳費(fèi)、斷保而產(chǎn)生的麻煩，近日，通義村以‘三到位’的工作原則積極開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)催繳工作，確保本村村民應(yīng)保盡保?！逼渲?，具體舉措包括村網(wǎng)格員依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員花名冊(cè)和未繳費(fèi)居民花名冊(cè)，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保欠費(fèi)村民進(jìn)行逐一核對(duì)；對(duì)于轄區(qū)外出的務(wù)工人員，通過(guò)電話聯(lián)系、親戚轉(zhuǎn)告等方式，督促他們及時(shí)繳費(fèi)。類(lèi)似的舉措也同樣出現(xiàn)在西安市韓森寨街道咸?hào)|社區(qū)、平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)中街街道等地。

上述東部某地級(jí)市的財(cái)政部門(mén)人士表示，自己所在城市也一直在積極鼓勵(lì)居民參保，相關(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)保參保率也有考核要求。

政策層面，《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》也提到聚焦重點(diǎn)人群、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將加大參保繳費(fèi)工作力度，確保應(yīng)參盡參。包括做好學(xué)生、兒童和新生兒、流動(dòng)人口等重點(diǎn)人群參保工作，動(dòng)員更多符合條件的人員參保等。

漲價(jià)機(jī)理

隨著居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)持續(xù)上漲，近幾年多方開(kāi)始向政策層反映相關(guān)問(wèn)題。

在2022年3月十三屆全國(guó)人大五次會(huì)議上，時(shí)任全國(guó)人大代表、湖南省人大財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)副主任委員徐云波提出“進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策”的建議。他建議，個(gè)人繳費(fèi)部分不應(yīng)再大幅增長(zhǎng)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在一段時(shí)間內(nèi)（如3至5年內(nèi)）保持相對(duì)穩(wěn)定。

2023年2月6日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)公布了對(duì)該建議的答復(fù)（下稱“答復(fù)”）。答復(fù)中提到，“個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在一段時(shí)間內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定”引導(dǎo)合理預(yù)期的建議很有參考價(jià)值，正在會(huì)同財(cái)政部專題研究完善居民醫(yī)?；I資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，推動(dòng)繳費(fèi)調(diào)整與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，穩(wěn)定社會(huì)預(yù)期，切實(shí)保障好群眾合法權(quán)益。

國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，近年來(lái)，全國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用年增幅在8％左右，2021年與2011年相比，全國(guó)次均住院費(fèi)用由6632元上漲到11003元，十年間漲幅約66％；全國(guó)次均門(mén)診費(fèi)用由180元上漲到329元，漲幅約83％；全國(guó)人均就診次數(shù)由4.7次提高到6.0次，增幅約28％。

為了能覆蓋醫(yī)療費(fèi)用支出的增長(zhǎng)，居民醫(yī)保的收入端就必須水漲船高。國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，每年居民醫(yī)?；鹗罩б烟幱诰o平衡狀態(tài)。2021年個(gè)別省份出現(xiàn)基金赤字。2022年，居民醫(yī)?；鹗杖?0128.90億元，支出9353.44億元，當(dāng)期結(jié)存775.46億元，累計(jì)結(jié)存7534.13億元。

在答復(fù)中，國(guó)家醫(yī)保局也表示，居民醫(yī)?；I資水平合理調(diào)增，是確保參保人待遇支出的客觀需要，主要用于鞏固提高待遇保障水平。當(dāng)前隨著醫(yī)藥技術(shù)快速進(jìn)步、居民醫(yī)療需求逐步釋放、人口老齡化加速等，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)高速增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)保制度運(yùn)行影響很大，醫(yī)?；鹬С鰤毫^大。

在收入方面，居民醫(yī)保的籌資方式由個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成。在財(cái)政補(bǔ)助端，近年來(lái)持續(xù)上升，2011年-2023年，人均居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從200元/年上升至640元/年，其中自2018年開(kāi)始，人均財(cái)政補(bǔ)助上漲幅度為30元/年。

財(cái)政補(bǔ)助的持續(xù)上漲不可避免給地方政府帶來(lái)了壓力。上述東部某地級(jí)市的財(cái)政部門(mén)人士說(shuō)，每一位居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼增加30元，意味著整個(gè)市就要增加約2億元的財(cái)政支出。如果未來(lái)個(gè)人繳費(fèi)不漲，財(cái)政負(fù)擔(dān)只會(huì)更重。

據(jù)了解，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度（2015年兩者合并為居民醫(yī)保）在設(shè)立之初，兩者籌資方式均為個(gè)人繳費(fèi)、中央財(cái)政補(bǔ)貼、地方財(cái)政補(bǔ)貼各占1/3。朱銘來(lái)介紹，2012年往前幾年，當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度很快、財(cái)政收入結(jié)余增長(zhǎng)較快，所以各地財(cái)政補(bǔ)貼占比逐漸提升，個(gè)人繳費(fèi)比例也逐漸下降至2012年的22%。2023年個(gè)人繳費(fèi)比例升至37.3%，其實(shí)也相當(dāng)于回歸正常水平。三年疫情也導(dǎo)致各地財(cái)政收入情況受到很大影響。

蔡江南表示，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府繳費(fèi)占大頭，要提高繳費(fèi)水平，光靠政府的投入顯然會(huì)讓政府財(cái)力負(fù)擔(dān)非常大，而且財(cái)政補(bǔ)助是有限的。要使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平持續(xù)提高，一定需要個(gè)人繳費(fèi)水平逐步提高。

只是，個(gè)人繳費(fèi)上漲也會(huì)給個(gè)人帶來(lái)支出壓力，并且隨之產(chǎn)生各種影響。

在調(diào)研中，朱銘來(lái)發(fā)現(xiàn)，個(gè)人繳費(fèi)增加抑制了一些居民參保的積極性，特別是最近兩年，一些人群收入下降導(dǎo)致個(gè)人繳費(fèi)能力減弱。多種因素作用下，居民參保人數(shù)呈持續(xù)下降的趨勢(shì)?！霸O(shè)想一下在農(nóng)村，一家六口如果沒(méi)有外出務(wù)工而是在農(nóng)村務(wù)農(nóng)，近2400元的繳費(fèi)是一項(xiàng)不小的負(fù)擔(dān)。而疫情期間，很多農(nóng)民工都提前返鄉(xiāng)，收入來(lái)源受到影響?！?/p>

各項(xiàng)關(guān)注背景下，上述地方財(cái)政部門(mén)人士的判斷是，未來(lái)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)還是會(huì)繼續(xù)提高。并且未來(lái)10年甚至更長(zhǎng)時(shí)間，居民醫(yī)保的繳費(fèi)率可能還會(huì)繼續(xù)下跌。

他表示：“伴隨著老齡化程度加深，越來(lái)越多60歲以上的農(nóng)民收入增長(zhǎng)面臨困難，疊加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)持續(xù)增長(zhǎng)，個(gè)人繳費(fèi)壓力會(huì)更大。特別是在農(nóng)村養(yǎng)老的老人，目前當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)金160元/月，這意味著他們需要拿出近3個(gè)月的養(yǎng)老金去繳納居民醫(yī)保?！?/p>

為此，上述地方財(cái)政部門(mén)人士認(rèn)為居民醫(yī)保模式還是需要改革，如果醫(yī)療費(fèi)用支出持續(xù)較高增長(zhǎng)，一旦財(cái)政補(bǔ)助資金漲幅滑落或個(gè)人繳費(fèi)率持續(xù)降低，居民醫(yī)保持續(xù)運(yùn)行肯定會(huì)出現(xiàn)困難。為此，一方面，要持續(xù)增加農(nóng)民收入；另一方面，管控醫(yī)療費(fèi)用支出。市里居民醫(yī)療費(fèi)用支出基本每年漲幅約10%，疫情期間這樣的漲幅也沒(méi)有跌下來(lái)。

早在2015年，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）、建立統(tǒng)一的居民醫(yī)保時(shí)，朱銘來(lái)就公開(kāi)表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要依靠財(cái)政補(bǔ)貼，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度而言，這并不是一個(gè)可持續(xù)的模式。如果財(cái)政每年需要承擔(dān)的補(bǔ)貼保持一個(gè)水平穩(wěn)定不變，作為政府預(yù)算的一部分，情況或許會(huì)好一些。

隨后的現(xiàn)實(shí)是，居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)都逐年上漲。

現(xiàn)在，朱銘來(lái)的觀點(diǎn)依舊如此。他說(shuō)，居民醫(yī)保的自愿參保制度從設(shè)計(jì)初就有一定的瑕疵。如果設(shè)計(jì)成強(qiáng)制參保，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保的應(yīng)繳必繳，就不存在居民繳費(fèi)積極性下滑甚至需要政府兜底非貧困戶的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。

并且至關(guān)重要的是，即使伴隨著繳費(fèi)上漲的爭(zhēng)議，一直以來(lái)，居民醫(yī)保都扮演著保障居民病有所醫(yī)、減少因病返貧風(fēng)險(xiǎn)的角色。

近年來(lái)，居民醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例、年度報(bào)銷(xiāo)上限、報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)等待遇水平已不斷提升。2022年，共有21.57億人次享受了居民醫(yī)保人員待遇，居民醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例達(dá)68.3%。

朱銘來(lái)表示，在一些重大疾病前，是否繳納居民醫(yī)保，對(duì)于個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而言將是天壤之別。不能因?yàn)橐粫r(shí)的身體健康就存僥幸心理不繳納居民醫(yī)保?！皩?shí)際上，大量50歲以上的農(nóng)民工還在從事一線工地工作，長(zhǎng)期勞作導(dǎo)致一些身體傷害甚至慢性疾病會(huì)逐漸地暴露出來(lái)。一些疾病還帶有極強(qiáng)的不確定性。所以居民醫(yī)保在這方面將是一道重要保障?！?/p>

諸多利好之下，蔡江南的建議也是在個(gè)人繳費(fèi)方面逐漸從自愿參保過(guò)渡到強(qiáng)制參保，只有這樣才能夠解決全民醫(yī)保的問(wèn)題。

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)約3/4的人口參加居民醫(yī)保，而財(cái)政補(bǔ)助又占了其資金來(lái)源的約2/3。蔡江南表示，為了能讓3/4的人口獲得更好的醫(yī)療保障是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。顯然，光靠財(cái)政補(bǔ)助會(huì)導(dǎo)致政府財(cái)力負(fù)擔(dān)非常大。為此，只能逐步提高個(gè)人繳費(fèi)的水平。

“但在個(gè)人繳費(fèi)數(shù)額增加的情況下，保險(xiǎn)繳納就會(huì)出現(xiàn)逆向選擇問(wèn)題。這曾經(jīng)也是美國(guó)等國(guó)家長(zhǎng)期存在的問(wèn)題，即相當(dāng)一部分人口因?yàn)橛X(jué)得保費(fèi)比較貴而主動(dòng)不參保。所以必要的時(shí)候，只能通過(guò)強(qiáng)制性購(gòu)買(mǎi)居民醫(yī)保才能解決問(wèn)題?！辈探媳硎尽?/p>

在財(cái)政補(bǔ)助層，蔡江南則建議，居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)貼部分不應(yīng)像撒胡椒面一樣進(jìn)行補(bǔ)助，應(yīng)該根據(jù)居民醫(yī)保參保人的經(jīng)濟(jì)狀況采取差別性的補(bǔ)助。從而使經(jīng)濟(jì)上真正有困難、買(mǎi)不起居民保險(xiǎn)小部分群體也能夠繼續(xù)參保。

除此之外，朱銘來(lái)也建議，在財(cái)政補(bǔ)助+個(gè)人繳費(fèi)之外，未來(lái)還可以進(jìn)一步拓寬籌資渠道。比如根據(jù)家庭收入或者個(gè)人資產(chǎn)對(duì)個(gè)人繳費(fèi)進(jìn)行一些調(diào)整；按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，征收與煙草稅類(lèi)似的特種稅收，從而加大對(duì)居民醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付力度。

（應(yīng)采訪人要求，文中杜笛為化名）