買了保險(xiǎn)，患癌后卻遇到保險(xiǎn)公司拒賠。近日，廣東珠海的孫女士就遇到了這樣的煩心事。

2020年1月，廣東珠海的孫女士被診斷出乳腺癌。她向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)進(jìn)行重大疾病保險(xiǎn)理賠時(shí)，卻收到了拒賠通知書(shū)。保險(xiǎn)公司表示，孫女士“故意隱瞞病情”，沒(méi)有如實(shí)告知其既往右側(cè)乳房“結(jié)節(jié)”的情況。

對(duì)此，孫女士則質(zhì)疑是保險(xiǎn)公司“拒賠的套路”，孫女士表示，投保前一個(gè)月體檢報(bào)告顯示，其右側(cè)乳腺檢測(cè)到實(shí)性結(jié)節(jié)，但此次患病的左側(cè)乳腺則一切正常，“就是說(shuō)，手出問(wèn)題了，保險(xiǎn)公司說(shuō)你的腿本來(lái)有病不給賠”。

南都記者獲悉，針對(duì)保險(xiǎn)公司拒賠情況，目前孫女士已經(jīng)起訴新華人壽保險(xiǎn)公司，并就相關(guān)情況向保監(jiān)部門投訴。對(duì)此，新華人壽保險(xiǎn)珠海公司辦公司表示，確實(shí)拒賠了孫女士的保險(xiǎn)理賠，但詳細(xì)情況“不便透露”。

患癌后保險(xiǎn)拒賠

2020年1月19日，孫女士突然發(fā)現(xiàn)自己左側(cè)乳頭溢血，于是到中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院甲乳科就診，隨即辦理住院手續(xù)確定于1月21日手術(shù)。術(shù)中經(jīng)快速檢查(不作為最終診斷)為良性。2020年2月1日最終的冰凍病理檢查報(bào)告結(jié)果確診，左側(cè)乳房為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴微浸潤(rùn)，此為乳腺癌癥狀。

孫女士的冰凍病理檢查報(bào)告

2020年2月9日，孫女士再次住院并對(duì)左側(cè)乳房實(shí)施了全切手術(shù)。隨后，珠海中大五院為孫女士辦理了門診特定病種申請(qǐng)以及大愛(ài)無(wú)疆重大疾病理賠申請(qǐng)。

同時(shí)，珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心和中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司將孫女士的病情核定為惡性腫瘤-3，按規(guī)定她可享受惡性腫瘤-3病種待遇。

珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心出具的特定病種核定單。

在孫女士遭受病痛折磨，做完手術(shù)后身體逐漸恢復(fù)時(shí)，她想起2019年5月其退休前的工作單位曾給全體職工(含退休職工)購(gòu)買了團(tuán)體意外險(xiǎn)。孫女士屬于該合同中約定的“保險(xiǎn)計(jì)劃D”中“華康C款團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)金計(jì)劃一”的保障范圍之內(nèi)的被保險(xiǎn)人及受益人。該保險(xiǎn)保額50萬(wàn)元，單項(xiàng)保費(fèi)780元。

后孫女士向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，要求保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同給付重大疾病保險(xiǎn)金，便將申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)理賠的相關(guān)資料給了單位，隨后相關(guān)理賠資料也通過(guò)單位人力部報(bào)送給了新華人壽珠海中心支公司。

7月中旬，孫女士突然被告知，她的理賠申請(qǐng)被新華人壽拒絕，拒絕理由是“故意隱瞞病情”，沒(méi)有如實(shí)填寫(xiě)《團(tuán)體保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人健康告知書(shū)》，認(rèn)為孫女士未如實(shí)告知其既往右側(cè)乳房“結(jié)節(jié)”的情況，未履行如實(shí)告知義務(wù)，且認(rèn)定她患的為“原位癌”，根據(jù)保險(xiǎn)法第十六條及保險(xiǎn)合同條款的約定，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

被保險(xiǎn)人質(zhì)疑：患癌部位并無(wú)病史

“上報(bào)理賠申請(qǐng)資料后長(zhǎng)達(dá)3個(gè)多月的時(shí)間里，新華人壽珠海分公司沒(méi)有任何拒賠的信息反饋，也沒(méi)有向我提出任何異議。”孫女士說(shuō)，“他們說(shuō)我的之前體檢右側(cè)乳房健康檢查有‘結(jié)節(jié)’沒(méi)有如實(shí)告知，影響理賠。聽(tīng)到這個(gè)信息以后，我真是百思不得其解。”

記者了解到，在投保前一個(gè)月，孫女士在珠海市人民醫(yī)院的健康體檢報(bào)告顯示，其右側(cè)乳腺檢測(cè)到實(shí)性結(jié)節(jié);左側(cè)乳腺“未見(jiàn)明顯異常團(tuán)塊回聲”。也就是說(shuō)，左側(cè)乳房未檢出問(wèn)題，只是右側(cè)乳房有“結(jié)節(jié)”。

投保前一個(gè)月，孫女士在市人民醫(yī)院的體檢報(bào)告顯示，其右側(cè)乳腺檢測(cè)到實(shí)性結(jié)節(jié)，左側(cè)乳腺“未見(jiàn)明顯異常團(tuán)塊回聲”。

不過(guò)，孫女士后來(lái)檢查出乳腺癌的是左側(cè)乳房，之前顯示體檢時(shí)有結(jié)節(jié)的右側(cè)乳房卻無(wú)恙。保險(xiǎn)公司以孫女士未告知右側(cè)乳房有結(jié)節(jié)一事為其中理由決定拒賠，這讓她感到非常不解：“從人體學(xué)來(lái)講，左側(cè)是左側(cè)，右側(cè)是右側(cè)，怎么能混為一談呢?就像左邊眼睛有病和右邊眼睛有什么關(guān)系呢?”

為此，孫女士特地咨詢了珠海人民醫(yī)院的乳腺科、廣東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳科、珠海中大五院甲乳科等專家，他們一致認(rèn)為：“中國(guó)女性大部分乳腺都有結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)不會(huì)引起乳腺癌變，而且乳房右側(cè)患有結(jié)節(jié)與左側(cè)發(fā)生的病變沒(méi)本質(zhì)關(guān)系。”

“而且，我的病情被核定為惡性腫瘤-3，按規(guī)定是享受惡性腫瘤-3病種待遇的。新華人壽卻擅自將我的病情定為原位癌而不在理賠范疇，是故意的。”孫女士認(rèn)為，新華人壽屬于“套路拒賠”。

對(duì)于保險(xiǎn)公司給出的理由，孫女士說(shuō)：“我2019年4月28日做的體檢，8月23日填寫(xiě)的健康告知書(shū)，2020年2月份才確診為惡性腫瘤，我怎會(huì)故意隱瞞呢?我填寫(xiě)健康狀況表時(shí)主觀上不存在任何故意及重大過(guò)失。”

孫女士回憶，保險(xiǎn)公司的健康告知書(shū)有一欄詢問(wèn)內(nèi)容為“是否患有或曾經(jīng)患有——乳腺炎、乳腺增生、乳腺包塊或腫塊”，因此她在選擇是否一欄中，選擇了“否”。

孫女士認(rèn)為，從一般常人理解來(lái)說(shuō)，詢問(wèn)中不包含“結(jié)節(jié)”字樣，于是選擇“否”(即不存在增生、包塊、腫塊)，是符合一般常人對(duì)語(yǔ)義的理解的。

在醫(yī)院的出院報(bào)告材料也明確顯示，孫女士的患病種類是乳頭狀癌伴微浸潤(rùn)。經(jīng)咨詢醫(yī)生，該類癌明顯不屬于原位癌。因此，孫女士認(rèn)為保險(xiǎn)公司所言的“原位癌”是不成立的。

“就是想與保險(xiǎn)公司較較真”

在孫女士強(qiáng)烈質(zhì)疑下，新華人壽保險(xiǎn)省公司理賠部經(jīng)理給孫女士來(lái)電話稱，經(jīng)過(guò)重新研究原定為原位癌而不在理賠范圍的免賠依據(jù)推翻，但是故意不如實(shí)告知這條免賠理由有意見(jiàn)分歧，要由領(lǐng)導(dǎo)決定。幾天后，保險(xiǎn)公司又來(lái)電稱，經(jīng)與領(lǐng)導(dǎo)商定，認(rèn)為孫女士故意不如實(shí)告知依然成立，仍按原免賠決定執(zhí)行。

不過(guò)，隨后不久，新華人壽珠海分公司又來(lái)電稱，愿意協(xié)商給予一定賠償。

面對(duì)保險(xiǎn)公司的“事后反悔”，孫女士并不買賬：“他們套路拒賠、無(wú)視事實(shí)、造謠誹謗我故意不如實(shí)告知、態(tài)度傲慢，所以我不接受其70%的和解方案。我現(xiàn)在覺(jué)得，理賠款項(xiàng)是次要的，更重要的是圖一個(gè)是非清白，就是要與他們慣用的拒賠套路較較真。如果我真的有錯(cuò)，一分錢都不拿都接收;如果我沒(méi)錯(cuò)，他們應(yīng)100%賠付。如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為我故意不如實(shí)告知依然成立，就不應(yīng)理賠，而故意不如實(shí)告知不成立就應(yīng)全部理賠。”

孫女士還向記者表示，她在填寫(xiě)保單附件的健康狀況表過(guò)程中，業(yè)務(wù)員自始至終沒(méi)有露面，也未指導(dǎo)或解釋過(guò)保險(xiǎn)合同及附件(包括健康狀況表)的具體含義及如何填寫(xiě)，她甚至都不知道該保險(xiǎn)合同的具體業(yè)務(wù)員是誰(shuí)，到發(fā)生糾紛開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)時(shí)，才了解到保險(xiǎn)公司的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)員。

截至記者發(fā)稿時(shí)，雙方意見(jiàn)還未達(dá)成一致，孫女士起訴新華人壽保險(xiǎn)有限公司正在審理中。

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