保險行業(yè)掀起一場針對大病保險監(jiān)管制度落實情況的全面自查。同時，對異地就醫(yī)案件進行重點排查，并于2019年11月15日前將自查和整改情況上報。

人保財險員工涉嫌詐騙大病保險資金近300萬

本次保險行業(yè)的全面自查要追溯到中國銀行保險監(jiān)督管理委員會(以下簡稱“銀保監(jiān)會”)發(fā)布的一則關(guān)于中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司蘭州市分公司(以下簡稱“人保財險蘭州市分公司”)員工涉嫌詐騙大病保險資金的情況通報。

通報顯示，人保財險蘭州市分公司大病保險服務(wù)窗口工作人員李某利用職務(wù)之便，伙同他人大量、多次偽造異地就醫(yī)病歷和報銷材料，騙取大病保險資金用于購買房產(chǎn)、奢華消費和網(wǎng)絡(luò)賭博等，涉及賠案15筆，金額298.9萬元。

目前，李某已自首，公安機關(guān)初步認定該案為內(nèi)外勾結(jié)騙保案件，并拘捕其他涉案人員2人，已追回大部分損失。案件仍在進一步偵辦中。

暴露承辦機構(gòu)明顯不足

所謂大病保險，是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。

大病保險作為一項民生工程，受到黨中央、國務(wù)院的高度重視。2019年政府工作報告中也明確表示，降低并統(tǒng)一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%，進一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負擔。

銀保監(jiān)會表示，李某一案性質(zhì)嚴重，影響惡劣，反映人保財險在大病保險工作中還存在明顯不足，根源在于人保財險對大病保險業(yè)務(wù)的重要性認識不夠，對分支機構(gòu)的管控不嚴，在人力資源、信息化建設(shè)等方面的投入不足，系統(tǒng)風控能力亟需提高。

具體來看，一是人員管控薄弱。人保財險蘭州市分公司大病保險業(yè)務(wù)崗位制約機制不健全，對關(guān)鍵業(yè)務(wù)人員管理不到位，合規(guī)和風控存在嚴重漏洞。二是內(nèi)控能力不足。人保財險蘭州市分公司異地就醫(yī)報銷事后審核流于形式，這是李某等人作案得手的重要原因。三是系統(tǒng)建設(shè)滯后。人保財險蘭州市分公司大病保險信息系統(tǒng)與當?shù)蒯t(yī)保部門系統(tǒng)沒有實現(xiàn)對接，不能實時核實報銷人員身份，難以有效預防案件發(fā)生。

針對此次事件，銀保監(jiān)會要求人保財險對直接責任人和負有管理、領(lǐng)導責任的人員嚴肅問責。同時，將依法采取進一步的監(jiān)管措施。

保險行業(yè)全面自查

據(jù)今年2月銀保監(jiān)會發(fā)布的大病保險經(jīng)營資質(zhì)名單顯示，具有大病保險經(jīng)營資質(zhì)的保險公司共有32家。其中，人身險公司17家，財產(chǎn)險公司15家。

根據(jù)通報，人保財險在大病保險工作中的問題在其他開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司中也不同程度的存在。因此，銀保監(jiān)會要求大病保險承辦公司要對大病保險監(jiān)管制度落實情況開展全面自查，對異地就醫(yī)案件進行重點排查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、認真整改，并于2019年11月15日前將自查和整改情況上報。

同時，銀保監(jiān)會表示，大病保險承辦公司要深刻吸取此案的教訓，對照國務(wù)院有關(guān)大病保險的政策要求和銀保監(jiān)會的監(jiān)管制度，舉一反三，認真查找問題，補齊內(nèi)控漏洞，全面加強管理。規(guī)范大病保險業(yè)務(wù)流程，完善異地就醫(yī)案件調(diào)查核實機制，加強專業(yè)隊伍建設(shè)，防范欺詐騙保行為。