對萊伯先天性黑蒙癥患者而言，失明是一經(jīng)出生就注定，需要一生去逐漸接受的事實(shí)。

它是一種在新生兒出生一年內(nèi)就發(fā)病的罕見遺傳病，每10萬人中有2-3位不幸罹患。捕捉疾病痕跡的場景往往發(fā)生在，嬰兒的目光不會追隨懸掛晃動著的玩偶，對刺眼的光源卻毫不避讓。

隨著年歲增長，患者的視野會是輪廓和陰影的集合，并在中年時，徹底跌入漆黑的失明深淵。而且，無藥可醫(yī)。

對10月中旬，在美國食品藥品監(jiān)管局(FDA)咨詢委員會面前做術(shù)后陳述的幾位萊伯先天性黑蒙癥患者來說，他們大多不會后悔自己選擇接受了一個基因療法的臨床試驗(yàn)，來對抗失明的到臨。

12：0——聽取患者反饋和查閱三期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)后，評估新藥安全性與有效性的FDA咨詢委員會匿名投了全票，支持美國Spark Therapeutics公司的基因療法“Luxturna”(針對RPE65基因異常的患者)上市。能否改變?nèi)R伯先天性黑蒙癥無藥可醫(yī)的局面，只差臨門一腳：2018年1月前，F(xiàn)DA將做最后決定。

Carper姐弟倆都患有萊伯先天性黑蒙癥，他們都接受了基因治療的臨床試驗(yàn)。來源：《金融時報》

若成功上市，這將是美國第一款針對遺傳病的正式基因療法，雖然2016年9月美國FDA快速通道在有爭議的情況下有限度地批準(zhǔn)了美國Sarepta公司治療杜氏肌營養(yǎng)不良的基因治療藥物Exondys 51。在全球范圍內(nèi)，第一款矯正遺傳病的基因療法是荷蘭UniQure公司2012年在歐洲上市的Glybera。

作為用于治療罕見病脂蛋白酯酶缺乏癥的基因治療藥物，Glybera賺得名聲，但落得一個令人唏噓的結(jié)局。4月，UniQure公司宣布，不再重新申請Glybera的銷售許可，10月后將退出市場。在100萬美元/次的收費(fèi)下，Glybera上市以來僅出售一次。

同樣預(yù)測雙眼治療價格為100萬美元的Luxturna能否帶來一個新的開局?這尚在人們謹(jǐn)慎的期望之中。

但就基因療法在萊伯先天性黑蒙癥上的應(yīng)用而言，用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)系教授、發(fā)現(xiàn)萊伯先天性黑蒙癥第18個致病基因的祁鳴的話來說，這是“非常震撼的”。

祁鳴

RPE65

1869年，DNA首次被分離出來，元素周期表被發(fā)現(xiàn)。就在這一年，德國眼科醫(yī)生西奧德·萊伯(Theodor Leber)首次描述了發(fā)生在嬰兒時期，因遺傳性視網(wǎng)膜疾病而造成的嚴(yán)重視力損傷。萊伯先天性黑蒙癥(Leber Congenital Amaurosis，LCA)由此得名，開始進(jìn)入歷史的視野。

在解釋這種疾病為何造成視力困難前，先要提到維生素A在“看見”中扮演的角色。

早在古埃及時期，人們已經(jīng)開始模糊地意識到，糟糕的攝食條件和夜盲癥之間的關(guān)系。直到第一次世界大戰(zhàn)期間，研究人員才進(jìn)一步縮小范圍，將食物中的維生素A攝入不足和營養(yǎng)性夜盲癥聯(lián)系起來。

20世紀(jì)30年代，美國科學(xué)家喬治·沃爾德(George Wald)首次確認(rèn)，維生素A在視覺系統(tǒng)中扮演著何種角色。他發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜中的感光色素——視紫紅質(zhì)是由一種蛋白和維生素A組成的混合物。進(jìn)一步地，沃爾德提了“視循環(huán)(Visual Cycle)”的概念。

這一循環(huán)是什么過程呢?第一步，視紫紅質(zhì)接收到光線后，會改變維生素A的性狀，將其與和蛋白分離，產(chǎn)生能量，將光能轉(zhuǎn)化為電能，以此將信號沿視神經(jīng)傳導(dǎo)到腦區(qū)。之后，原先的維生素A會被回收利用，恢復(fù)之前的形狀，和蛋白重新結(jié)合，如此不斷往復(fù)。正因?yàn)樵谝暰W(wǎng)膜上的發(fā)現(xiàn)，沃爾德獲得了1967年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。

RPE65基因被發(fā)現(xiàn)是很多年后。1993年，美國眼科研究所的研究員邁克·雷蒙(T.Michael Redmond)發(fā)現(xiàn)，在視循環(huán)中，一個蛋白在合成維生素A中必不可少，而這種蛋白正由RPE65基因編碼產(chǎn)生。

1997年，RPE65基因被確認(rèn)與萊伯先天性黑蒙癥相關(guān)。RPE65基因“罷工”的患者會導(dǎo)致維生素A無法回收，不能和蛋白再度結(jié)合，從而導(dǎo)致視紫紅質(zhì)缺失，視覺信號無法傳導(dǎo)至大腦，自然也就無法看清。

RPE65由此成為萊伯先天性黑蒙癥第二個被發(fā)現(xiàn)的致病基因，所以該基因出現(xiàn)問題的患者也被稱為LCA2型患者。LCA2型是至今發(fā)現(xiàn)的22個致病基因中最常見的類型之一，約占總患者的6%。

左為LCA患者，右為健康人。兩者的視網(wǎng)膜對比，LCA患者的血管組織更少，視網(wǎng)膜更薄，黃斑有所變化，沒有中央暗斑。

LCA2型患者發(fā)病機(jī)制相對簡單，“零部件”完整無缺，但需要一個能正常工作的RPE65基因來“重啟”中斷的視循環(huán)。

Spark Therapeutics公司經(jīng)過三期臨床試驗(yàn)，或即將上市的基因療法“Luxturna”正是給LCA2型患者補(bǔ)上了正常的RPE65基因。但，用什么來輸送這一基因?如何讓這一基因“扎根”在患者體內(nèi)?

“運(yùn)輸車”病毒

對。RPE65基因是“搭乘”病毒這輛聽起來有些可怕的“車”進(jìn)入患者體內(nèi)的。

這并不是Spark Therapeutics公司的首創(chuàng)，事實(shí)上，在1990年，人類歷史上第一次基因治療就已經(jīng)用病毒作為運(yùn)輸工具，將目標(biāo)基因引入患者體內(nèi)。

比起針、電擊、脂質(zhì)顆粒等微量DNA運(yùn)輸工具，病毒被看作是自然界的基因運(yùn)輸高手。病毒的身軀很小，結(jié)構(gòu)很簡單，所“內(nèi)置”的遺傳信息也不多。但病毒的強(qiáng)大寄生能力讓它的威力大大增加——病毒可將自己的遺傳信息嵌入到宿主細(xì)胞中，代由宿主細(xì)胞來幫助自己繁衍后代。

這一特性被科學(xué)家所利用。如果病毒經(jīng)過改良，不再具有致病性，阻止其在體內(nèi)的復(fù)制，同時又讓病毒攜帶著目標(biāo)基因，是不是就可以達(dá)到基因引入的目的呢?

在1990年那場具有里程碑意義的手術(shù)上，美國國家衛(wèi)生院的威廉·安德森(William Anderson)在重癥聯(lián)合免疫缺陷病患者身上測試了這一大膽設(shè)想。安德森選擇的病毒是莫羅尼小鼠白血病病毒，經(jīng)過改造，病毒能定位和進(jìn)入人類細(xì)胞，但無法生成新的病毒。

這些經(jīng)過改良的病毒攜帶著重癥聯(lián)合免疫缺陷病患者所欠缺的正常腺苷脫氨酶基因，順利地為患者補(bǔ)上了，原本因喪失免疫功能而只能生活在封閉氣泡艙里的患者終于得以像正常人一樣生活。

但將普通病毒作為“運(yùn)輸車”的無方向盤“惡魔性”很快顯現(xiàn)出現(xiàn)。1999年，英國和法國的醫(yī)生“改進(jìn)”安德森的方法，將攜帶所需基因的放進(jìn)了造血干細(xì)胞。預(yù)期要治療的疾病是治好了，但卻造成多位患者都得了白血病。

問題出在，病毒將所需基因運(yùn)輸?shù)搅巳梭w基因組DNA的什么位置?各司其職的DNA片段會因?yàn)橥蝗缙鋪淼牟迦胝叨斐晒δ軗p害。

祁鳴的比喻很生動。他對澎湃新聞解釋，“就像天上掉一個東西下來，那么它必須要有一個機(jī)場，或者是大海、沙漠，才能夠安全著陸。不能掉在杭州，也不能掉北京，不然把我們?nèi)嗽宜赖袅藢Σ粚?”

而1965年被科學(xué)家所發(fā)現(xiàn)的腺相關(guān)病毒(AAV)是一個更為理想的“運(yùn)輸車”。AAV是目前所發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)最簡單的單鏈DNA缺陷型病毒，在1984年被科學(xué)家提出，可為人體細(xì)胞引入外源DNA。

“AAV的特點(diǎn)是能安全地著陸在某一個地方——第19號染色體，正好那地方相當(dāng)于大海或沙漠，是沒有基因的，無人居住。這一偉大發(fā)現(xiàn)是上世紀(jì)80年代末，美國匹茲堡大學(xué)中國留學(xué)生、我的同班同學(xué)肖嘯博士的論文成果。”祁鳴說。正因?yàn)?ldquo;著落點(diǎn)”是無人區(qū)，鮮少對已有DNA片段產(chǎn)生作用，AAV病毒作為“運(yùn)輸車”要更為安全。

而Spark Therapeutics公司的“Luxturna”正是通過AAV病毒，將RPE65基因安全“著落”于視網(wǎng)膜。

布里犬“Lancelot”

明晰了LCA2患者的病理機(jī)制，找到了可能的解決方法，剩下要做的：證明方法安全、有效。

而在人體上做試驗(yàn)，即臨床試驗(yàn)之前，科學(xué)家必須先在動物模型上驗(yàn)證方法的有效性、安全性。

正在科學(xué)家們埋頭于實(shí)驗(yàn)室，想通過常規(guī)的方法——敲除RPE65基因，構(gòu)建LCA2動物模型時，大自然給了科學(xué)家一個饋贈：一只天生失明、長著淺棕色長毛的布里犬。當(dāng)獸醫(yī)發(fā)現(xiàn)這只布里犬時，它的癥狀和萊伯先天性黑蒙癥患者類似，后經(jīng)檢查證實(shí)，它確是RPE65基因出現(xiàn)故障!

一個“完美”的動物模型從天而降。“Luxturna”基因療法的核心人物：美國賓夕法尼亞大學(xué)眼科教授瓊·貝內(nèi)特(Jean Bennett)和同為眼科教授、她的丈夫艾伯特M·馬奎爾(Albert M. Maguire)，也在此時開始了他們和基因治療萊伯先天性黑蒙癥長達(dá)10多年的接觸。

瓊·貝內(nèi)特(Jean Bennett)

2001年，一篇以貝內(nèi)特為通訊作者、馬圭爾為參與者的論文在《自然-遺傳學(xué)》上發(fā)表。在那只類萊伯先天性黑蒙癥的布里犬上，貝內(nèi)特和合作者們測試了用AAV病毒攜帶野生型RPE65基因進(jìn)行治療的有效性。

測試結(jié)果是：布里犬的視力得到顯著改善。治療后數(shù)周，布里犬不再撞倒路上的障礙物，可以順利地自我導(dǎo)航，通過障礙路段。

這只不幸又有幸的布里犬被取名為“Lancelot”，和神話中勇敢、樂于助人的圓桌騎士同名。

同年，為紀(jì)念它所作貢獻(xiàn)，Lancelot被帶到美國國會大廈前，留下了“英雄照”。

Lancelot的“英雄照

有依可循的是，至少在術(shù)后8年，Lancelot依然享受著基因療法帶來它的改變。

人體臨床試驗(yàn)

Lancelot身上的科學(xué)奇跡沒有順理成章地推動人體臨床試驗(yàn)的開展。這和基因治療陷入低谷的大背景有關(guān)。

1999年，美國18歲男孩杰西·基辛格(Jesse Gelsinger)在一項(xiàng)基因治療的臨床試驗(yàn)中不幸去世，致死原因是免疫反應(yīng)帶來的細(xì)胞因子風(fēng)暴。加之前文所述，2003年，5位接受基因治療的兒童不約而同地患上白血病。一時之間，基因治療從之前遍地開花的狂熱，一下子跌到人人避之的谷底。

各國監(jiān)管機(jī)構(gòu)亮起了紅燈，出臺了嚴(yán)格的限制措施，和基因治療相關(guān)的科研經(jīng)費(fèi)一度“斷糧”。

“我們的船都已經(jīng)揚(yáng)起帆了。但要找到對臨床試驗(yàn)的支持，真的太難了，更不用是兒童的臨床試驗(yàn)了，哪怕我們知道他們會是最終的受益者。”近日，貝內(nèi)特在接受《金融時報》的采訪時回憶說。

一停滯就是幾年過去。2005年，凱瑟琳·海伊(Katherine High)向貝內(nèi)特伸出了橄欖枝，改變了這一僵局。海伊研究血友病，同樣遭受基因治療低谷期的困境，她跳槽至美國費(fèi)城兒童醫(yī)院，希望能繼續(xù)開展基因治療的臨床試驗(yàn)。

費(fèi)城兒童醫(yī)院被海伊說服了，但設(shè)置了前提條件：除了研究血友病，還需要研究一個兒童病。正是這個條件，使得海伊敲開了貝內(nèi)特辦公室的大門。

凱瑟琳·海伊(Katherine High)

在貝內(nèi)特夫婦看來，盡管有歷史的前車之鑒，萊伯先天性黑蒙癥的臨床試驗(yàn)有科學(xué)理論加持的安全性。在人人捏把汗的細(xì)胞因子風(fēng)暴上，萊伯先天性黑蒙癥有自己的優(yōu)勢：眼睛是免疫豁免部位，而且體積較小，出現(xiàn)免疫排斥的可能性大大降低。再者，Lancelot的成功已經(jīng)帶來動物模型上的借鑒，犬類的眼睛大小和人類相近。

幾經(jīng)波折后，2008年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》同時發(fā)表了來自兩個獨(dú)立研究團(tuán)隊(duì)的臨床試驗(yàn)報告。英國倫敦大學(xué)學(xué)院和貝內(nèi)特團(tuán)隊(duì)各自在3位LCA2患者身上進(jìn)行了基因治療，并分別匯報了術(shù)后12個月和5個月的情況。令人欣喜的是，患者都沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的免疫排斥反應(yīng)，且視力都得到改善。

通過研究人員公開的手術(shù)視頻，我們得以知道醫(yī)生如何通過一根極細(xì)的針，將載有數(shù)以億計(jì)的RPE65基因(cDNA)的AAV病毒注射在視網(wǎng)膜下腔。注射的精確位置在視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和脈絡(luò)膜之間，這是視網(wǎng)膜細(xì)胞的入口。

“我們的眼球相當(dāng)于照相機(jī)的鏡頭，眼睛后面的視網(wǎng)膜是屏幕。針插入的時候，它不是把‘鏡頭’給刺穿了，眼球上面有一層薄膜，它就貼著薄膜，轉(zhuǎn)到眼睛的后面去。”祁鳴解釋說：“AAV載著正常的基因拷貝，注射到那去，正常的基因拷貝就會自動整合到眼球后面的視網(wǎng)膜細(xì)胞里，產(chǎn)生正常的RPE65蛋白，然后就把‘屏幕’——視網(wǎng)膜修復(fù)好了。”

倫敦大學(xué)學(xué)院和貝內(nèi)特團(tuán)隊(duì)分別進(jìn)行了障礙走測試。倫敦大學(xué)學(xué)院組的病人在術(shù)前需要77秒走出迷宮，期間7次碰到障礙物，2次迷失方向。術(shù)后6個月，形成顯著對的是，病人僅花14秒就找到了出口，沒有一次碰到障礙物。雖然貝內(nèi)特團(tuán)隊(duì)的障礙設(shè)計(jì)有所不同，但類似的是，患者術(shù)后能顯著地避讓障礙物。

得到小規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果后，貝內(nèi)特團(tuán)隊(duì)分別擴(kuò)大了規(guī)模，先后在2007- 2012年和2013 - 2015年開始了11人和31人的臨床試驗(yàn)，并從先前的只做單眼，開始為雙眼治療。

三期試驗(yàn)的31名被試者中，2位中途退出，接受治療的29位中有27位(93%)的視力得到顯著改善，21位(72%)被試者在治療后一年，仍能通過視力測試。

后續(xù)的跟蹤觀察仍在繼續(xù)，按照FDA的要求，貝內(nèi)特團(tuán)隊(duì)所在的Spark Therapeutics公司需要隨訪這些病人的狀況直至2029年。

100萬美元/對

貝內(nèi)特夫婦將LCA2基因療法的專利授權(quán)給了Spark Therapeutics，放棄了從中抽取分紅。

和貝內(nèi)特不同，資本圈對Spark Therapeutics的熱捧使得這個2013年成立、2015年在納斯達(dá)克上市的基因治療公司已經(jīng)估值30億美元。但是，華爾街看好的其實(shí)是Spark Therapeutics另一款在開發(fā)中的針對血友病的基因療法。

“Luxturna”的商業(yè)前景并非被所有人看好。對于傳統(tǒng)藥企而言，開發(fā)像萊伯先天性黑蒙癥之類的罕見兒童病的藥物并不是一筆劃算的買賣，可能面臨收支無法平衡的局面。

盡管Spark Therapeutics表示將在明年FDA正式批準(zhǔn)后才公布定價。但市場和圈內(nèi)已經(jīng)做出預(yù)測：單眼治療70萬-90萬美元，雙眼治療100萬美元。

荷蘭UniQure公司2012年在歐洲上市的全球第一款基因治療藥物Glybera同樣定價100萬美元/次。高調(diào)的開場卻迎來悲涼的結(jié)局：4月，UniQure公司宣布，不再重新申請Glybera的銷售許可，10月后將退出市場。據(jù)悉，上市之來，Glybera僅售出一次，盡管治好了脂蛋白酯酶缺乏癥。

相對于脂蛋白酯酶缺乏癥1/100萬的發(fā)病率，同屬罕見病的萊伯先天性黑蒙癥的2-3/10萬要相對“尋常”，但Luxturna依然逃不過價格太過昂貴、受眾面小的困境。

一些可能的付費(fèi)方式或能緩解天價費(fèi)用。比如8月獲得FDA上市批準(zhǔn)的諾華CAR-T(Kymria)產(chǎn)品定價47.5萬美元/位，但表示可依據(jù)療效付費(fèi)，沒有效果則退還費(fèi)用。

而在療效上，Luxturna仍然沒有消除所有人的質(zhì)疑。盡管患者在術(shù)后都得到顯著視力改善，但和健康人相比，視力仍存在差距，也可能伴隨眼震之類的副作用。還有的意見認(rèn)為，Luxturna帶來的療效能持續(xù)多長時間仍有待觀察。

2013年，美國佛羅里達(dá)大學(xué)眼科教授威廉·豪思沃斯(William Hauswirth)參與發(fā)表一篇論文，認(rèn)為和Luxturna類似的基因療法在術(shù)后，仍然無法阻止視網(wǎng)膜的繼續(xù)惡化。值得一提的是，豪思沃斯受雇于另一家基因治療公司，和Spark Therapeutics存在一定競爭關(guān)系。

患者術(shù)后是不是會隨著年數(shù)的增加而視力退化?尚待時間驗(yàn)證。但科學(xué)家指出，已經(jīng)接受過治療的患者很難再接受第二次治療。因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)對引入過一次的AAV病毒有“記憶”功能，或有更高風(fēng)險。

但不可否定的是，Luxturna的成績單為遺傳性失明乃至其他基因疾病帶來治療的希望。

祁鳴每周四會在浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院坐診。去年他參加學(xué)術(shù)會議，聽說了Luxturna對6-48歲的病人都適用?；厝ズ?，他就給氣餒的病人打氣：“現(xiàn)在已經(jīng)可以治RPE65型了，從6歲就可以治，瞎了一輩子的都可以治好。雖然你的類型暫時還沒有，也不要灰心，說不定過幾年就有了。”