10月26日，證券時(shí)報(bào)記者從保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)獲得一份名為《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)(終審稿)》的文件，顯示重疾新定義的下發(fā)已經(jīng)進(jìn)入尾聲。據(jù)了解，這份文件已經(jīng)獲得通過(guò)，預(yù)計(jì)在不久后正式發(fā)布。

從文件中可以看到，重疾險(xiǎn)新定義在兩次征求意見后，吸收和采納了業(yè)界主要反饋，比如輕癥的理賠上限較第一版征求意見稿的20%提升至30%。不過(guò)，為了控制賠付率，原位癌依然沒有進(jìn)入重疾定義范圍。

新定義凸顯三大變化

今年3月第一次征求意見、6月第二次征求意見的重疾險(xiǎn)定義使用規(guī)范(2020版)，終于要來(lái)了。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)與投保人息息相關(guān)，將決定著未來(lái)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的保障內(nèi)容、類型、價(jià)格走向，影響整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)今后若干年。

新定義相比舊版有三個(gè)重大變化，一是重疾定義下的病種由25種增加至28種;二是對(duì)重疾進(jìn)行分級(jí)，引入輕癥概念，輕癥可以獲得一定比例的賠付;三是修改相關(guān)重疾名稱，讓保險(xiǎn)理賠中的重疾概念與醫(yī)療實(shí)務(wù)中的重疾概念更加統(tǒng)一，對(duì)相關(guān)重疾需要達(dá)到的狀態(tài)指標(biāo)更細(xì)化，減少理賠糾紛。

近年，保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)的成本惡化，是行業(yè)推動(dòng)重疾險(xiǎn)定義修改的動(dòng)力之一。中國(guó)人壽再保險(xiǎn)人士表示，本次重疾定義修訂的核心問題之一，是解決甲狀腺癌的問題，中國(guó)重疾險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展多年一直被甲狀腺癌賠付率過(guò)高的問題所拖累。

新定義通過(guò)引入輕癥，將過(guò)去賠付經(jīng)驗(yàn)中高發(fā)的甲狀腺癌早期以輕癥對(duì)待，進(jìn)行不超過(guò)保額30%的賠付，這將有利于優(yōu)化保險(xiǎn)公司的理賠，從而擴(kuò)展其他保險(xiǎn)責(zé)任。

輕癥理賠不超保額30%

新定義修訂的重大變化之一，是增加了三類發(fā)病率高的輕癥，即輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥。

過(guò)去，保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品開發(fā)時(shí)互相對(duì)標(biāo)，你保50種大病，我保100種;你兩次賠付，我五次賠付;同樣的價(jià)格，你50萬(wàn)保額，我保200萬(wàn)……在爭(zhēng)搶客戶的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司將病種數(shù)量、保額競(jìng)爭(zhēng)層層升級(jí)，繞暈了不少人。其實(shí)扒開產(chǎn)品條款一看，很多是沒有意義的湊數(shù)，用來(lái)增加營(yíng)銷噱頭而已。

重疾新定義的實(shí)施，將對(duì)這種做法形成有效的遏制。根據(jù)新定義，發(fā)生率極低的罕見病需要在合同里特別標(biāo)注，而對(duì)容易引發(fā)保額競(jìng)爭(zhēng)的輕癥保險(xiǎn)，賠付上限被限定在了保額的30%。

在第一次征求意見稿中，輕癥賠付上限為重疾保額的20%，不少保險(xiǎn)公司反饋，這個(gè)額度太低。市場(chǎng)上不少保險(xiǎn)公司開發(fā)的含輕癥類產(chǎn)品中，賠付約定為保額的30%，甚至有40%、50%的產(chǎn)品。

第二次征求意見時(shí)，這一上限被提至30%。據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，監(jiān)管部門設(shè)置這個(gè)指標(biāo)，主要是為了遏制保險(xiǎn)公司在營(yíng)銷競(jìng)爭(zhēng)中抬高輕癥保額的沖動(dòng)。為了方便客戶比較，保險(xiǎn)公司通常會(huì)采用提高保額的辦法增加吸引力，但監(jiān)管部門為防止保險(xiǎn)公司在惡性競(jìng)爭(zhēng)中出現(xiàn)定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此選擇了比較保守的態(tài)度。

原位癌只被鼓勵(lì)附加

原位癌是否能賠，也是消費(fèi)者十分關(guān)注的問題。在現(xiàn)行規(guī)范中，惡性腫瘤并不包含原位癌，但是這次定義的修訂，對(duì)一些疾病擴(kuò)大了覆蓋面，為何原位癌仍沒有被納入?

根據(jù)相關(guān)方解釋，本次修訂在參考世界衛(wèi)生組織(WHO)《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD)的基礎(chǔ)上，引入了WHO《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范。而原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的惡性腫瘤，同時(shí)也深入研究并參考了英國(guó)、加拿大、新加坡等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)(均對(duì)原位癌作了除外)，因此，本次修訂仍然不納入原位癌。

不過(guò)，重疾定義評(píng)審會(huì)也指出，各保險(xiǎn)公司可在規(guī)范修訂版規(guī)定病種的基礎(chǔ)上，在重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中增加原位癌保障責(zé)任，以滿足消費(fèi)者多元化的保險(xiǎn)保障需求。

中國(guó)人壽再保險(xiǎn)內(nèi)部人士表示，原位癌的嚴(yán)重程度，實(shí)際上是比輕癥的程度還要更輕，不符合重疾救助大病的原則，因此不太可能納入重疾。據(jù)透露，新重疾定義正式被各家公司使用，還需要等疾病管理辦公室成立后出臺(tái)相關(guān)細(xì)則。

不少保險(xiǎn)公司已經(jīng)在做新舊產(chǎn)品的切換。多位保險(xiǎn)公司人士告訴記者，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)在研究制定過(guò)渡期的方案，有可能會(huì)與規(guī)范一起發(fā)布。國(guó)壽、平安、太保、新華等公司均在為新舊定義銜接做準(zhǔn)備。